Trattamento delle intossicazioni da sostanze stupefacenti nell’emergenza territoriale, nostra esperienza.

Dott. Massimo Lagnese - Coordinatore presidio SAUT Scampia ASL Na 1
Dott.ri. F. Caruso, C. Bertone SAUT Scampia ASL Na1

In un monitoraggio di 12 mesi (aprile 2004 – marzo 2005) presso il nostro presidio abbiamo contato 945 interventi per intossicazioni di cui il 89,9% (849) sono rappresentate da intossicazioni da sostanze stupefacenti, il rimanente 10.1% (96) da intossicazioni di differente natura: alcool, farmaci, vapori.

Di queste intossicazioni complessivamente 480 (50%) sono state trattate in loco senza necessità di ricovero, 104 (12%) hanno richiesto l’ospedalizzazione, 361 (38%) hanno avuto un diniego alla proposta di ospedalizzazione/osservazione. Per la particolarità del territorio gli operatori del 118 di Scampia hanno sviluppato una particolare esperienza nel trattamento delle assunzioni di sostanze stupefacenti.

I dati di seguito riportati provengono dal registro degli interventi della postazione 118; sono stati catalogati 200 interventi che per completezza di dati potevano essere esplicativi del trattamento effettuato, spesso infatti, il paziente omette di riferire la sostanza assunta, le proprie generalità, oppure si allontana dopo il trattamento timoroso di eventuali ripercussioni burocratico-giudiziarie.

Le droghe maggiormente assunte nella quartiere di Scampia sono:

• Cocaina: classificata tra gli stimolanti del sistema nervoso centrale, polvere cristallina , bianca e inodore, estratta dalla foglie delle pianta di coca, mediante l’utilizzo di solventi (kerosene e benzene), “tagliata” con varie sostanze (lattosio, glucosio, mannite, talco, chinino, stricnina). Ha un effetto stimolante agisce in pochi minuti se inalata, immediatamente se fumata o iniettata in vena.
• Eroina: sostanza stupefacente ottenuta elaborando chimicamente la morfina, il principale alcaloide che si ricava dall’oppio grezzo. È il succo lattiginoso estratto dalla capsule ancora verdi del “papaverum somniferum”. Si presenta come una polvere finissima o granulare di colore bianco, bruno o rossastro a seconda della purezza. Ha l’odore tipicamente pungente dell’acido acetico che si avverte strofinando la polvere sul dorso della mano.
• Speed Ball: letteralmente palla veloce o fucilata. Si tratta della miscela di eroina e cocaina iniettata con la siringa nello stesso momento, la si trova preconfezionata. Le due azioni, quella deprimente dell’eroina e quella eccitante della cocaina agiscono contemporaneamente sui centri nervosi sottoponendoli ad un intenso di stress.
• Crack: è un derivato della cocaina che viene fumato ed ha un effetto molto più rapido e più forte della polvere bianca. Trattandosi di una droga meno raffinata presenta gli effetti delle sostanze inquinanti.
• Cobret o Kobret: è eroina di scarto, o più precisamente di un prodotto intermedio di lavorazione ottenuto saltando la fase di acetificazione che trasforma l’eroina di base in eroina cloridrato (iniettabile); è tagliata con anfetamina o simili. Si assume per inalazione, presenta gli effetti degli inquinanti la sostanza base.

L’età media del paziente è di 30 anni con un minimo di 16 anni ed un massimo di 50; il 96% è rappresentato da maschi il 4% da donne; il 1.7% (15/849) degli interventi è rappresentato da constatazioni di decesso per cause presunte riconducibili ad assunzione di stupefacenti; il dato riguarda il lasso temporale valutato, infatti è soggetto alla variabile data dal tipo di taglio e purezza della droga immessa sul mercato, manca il dato su quale tipo di droga sia stata utilizzata.

Uno degli elementi significativi nel trattamento delle overdoses è l’esperienza accumulata nel loro trattamento, infatti è spesso la conoscenza degli effetti della droga che porta ad un giusto trattamento; il paziente in questione molto di sovente assume più sostanze contemporaneamente e trovandosi in stato di incoscienza spetta al sanitario apporre i rimedi adeguati.

Nella nostra casistica il 15% necessita di trattamento per assunzione di cocaina, il 9% per contemporanea assunzione di eroina e benzodiazepine, il 6% per contemporanea assunzione di eroina ed alcool, il 2% per contemporanea assunzione di eroina benzodiazepine e alcool. Quadri clinici e trattamento: • Overdose da eroina: L’overdose da eroina si manifesta con una perdita di coscienza, marcata bradipnea, miosi e bradicardia. La trattiamo con il naloxone alla dose media di 0.8 mg Ev + 0.8 mg Im o SC, con un minimo di trattamento effettuato di 0.4 mg ev ed un massimo di 3.2 mg ev + 0.8 mg im; nei casi in cui vi sia stata una protatta ipossia somministriamo ossigeno ad alto flusso dopo il naloxone; la ripresa della coscienza è succedanea alla ripresa della eupnea e varia a secondo della durata dell’ipossia.

L’overdose da eroina è l’unica perdita di coscienza in cui il supporto delle funzioni vitali, l’ABC della emergenza, può essere rimandato a dopo la somministrazione del farmaco.

• Overdose da eroina e BDZ: Nello scenario di una overdose da eroina, la mancata ripresa della coscienza dopo somministrazione di naloxone, ed il passaggio da bradipnea a respiro russante con eupnea e risoluzione della miosi ed accelerazione della frequenza cardiaca deve far sospettare, soprattutto in caso di presunta vecchia tossicodipendenza evincibile dallo stato della cute e delle vene superficiali, ad una contemporanea assunzione di benzodiazepine da trattare con flumanezil ev se non risvegliabile il paziente; la breve emivita del farmaco a confronto delle BDz impone un dose test di 250/500 mg ed una successiva infusione del farmaco quindi l’ospedalizzazione. Si raccomanda di coprire il paziente con telini isotermici per contrastare la prevedibile ipotermia.

• Overdose da eroina ed alcool: Nello scenario di una overdose da eroina, la mancata ripresa della coscienza dopo somministrazione di naloxone, ed il passaggio da bradipnea a respiro russante con eupnea e risoluzione della miosi ed accelerazione della frequenza cardiaca deve far sospettare, in contemporanea presenza del caratteristico odore di alcool nel respiro una contemporanea intossicazione alcolica; va pertanto eseguito un dosaggio della glicemia e preso un accesso venoso con glucosata al 5-10%. Alcuni trattano l’intossicazione alcolica con Metadoxime alla dose di 2-4 filale (50% in bolo + 50% in infusione) ma tale farmaco non trova valide prove d’efficacia in suo supporto. Si raccomanda di coprire il paziente con telini isotermici per contrastare la prevedibile ipotermia.

• Overdose da cocaina ed eroina: è di frequente riscontro (circa il 50%) l’overdose mista da eroina e cocaina, essa si può manifestare in diversi modi a seconda dell’effetto deprimente o eccitante rispettivamente dell’eroina e della cocaina:

1. perdita di coscienza con miosi, bradipnea tachicardia o frequenza normale: va trattata come l’overdose da eroina con il naloxone.

2. Sincope (breve perdita di coscienza con ripresa autonoma il termine gergale è collasso) va trattata in base ai parametri vitali con sintomatici; nella quasi totalità dei casi il paziente rifiuta qualsiasi trattamento e/o intervento allontanandosi dai soccorritori. Il “collasso” è considerato dai tossicodipendenti come un normale effetto dell’assunzione di cocaina endovena.

• Intossicazione da cocaina: si manifesta con i segni della stimolazione adrenergica: tachicardia, tachipnea, ipertensione, midriasi, sudorazione eccessiva, ipertermia (occasionalmente) rappresenta da sola il 15% degli interventi per assunzione di sostanze stupefacenti; oltre il 90% dei pazienti la assumono endovena ed i sintomi variano in base all’organo colpito; possono essere presenti anche altri sintomi quali paranoia, comportamenti manicali, agitazione psico motoria; reputiamo i pazienti con intossicazione da cocaina ed alterazione dei parametri vitali (in particolare PA e FC) come soggetti ad alto rischio di morte improvvisa pertanto consigliamo il ricovero in osservazione. I sintomi dell’intossicazione acuta generalmente comprendono dolore toracico, dispnea, cefalea, crisi convulsive; le complicanze dell’intossicazione acuta da cocaina sono: ischemia e infarto del miocardio, aritmie, ictus (emorragico o fugace) edema polmonare (adrenergico mediato) rabdomiolisi

1. Sincope (breve perdita di coscienza con ripresa autonoma il termine gergale è collasso) va trattata in base ai parametri vitali con sintomatici; nella quasi totalità dei casi il paziente rifiuta qualsiasi trattamento e/o intervento allontanandosi dai soccorritori. Il “collasso” è considerato dai tossicodipendenti come un normale effetto dell’assunzione di cocaina endovena.

2. allucinazioni: le trattiamo con aloperidolo IM o EV alla dose di 2-8 mg

3. agitazione psicomotoria: diazepam 2.5- 5mg im ev dopo aver preso un accesso venoso.

4. ipertensione: diazepam 5-10 mg Im, os o sub linguale, alcuni autori sconsigliano l’uso dei betabloccanti per la mancata azione sulla stimolazione alfa adrenergica con conseguente vasocostrizione; può essere utile una ace inibitore per via sub linguale o un nitroderivato in caso di ipertensione refrattaria.

5. crisi convulsive: le trattiamo con benzodiapine IM o EV 6. dolore toracico: impone l’esecuzione di un ECG a 12 derivazioni, e osservazione, somministriamo ossigeno e nitroderivati in caso di ipertensione refrattaria alla sedazione con diazepam; non è univico l’accordo sull’uso del labetalolo sull’ipertensione e sulla riduzione della frequenza cardiaca.

• intossicazione da crak: trattandosi di un derivato della cocaina i sintomi sono rappresentati dall’effetto sulla stimolazione adrenergica, il trattamento, pertanto è come nell’intossicazione da cocaina

• Intossicazione da cobret: la depressione respiratoria va trattata con naloxone, la maggioranza delle volte il paziente che assunto cobret si rivolge a noi per gli effetti degli inquinanti la sostanza base che provocano extrasistoli, agitazione, episodi maniacali, allucinazioni e crisi convulsive; in genere consigliamo l’osservazione ospedaliera.